Just culture – rapportering

En rettferdighetskultur (engelsk: Just culture) danner basisen for godt sikkerhetsarbeid. En rettferdighetskultur preges av at operatører og andre i fremste linje ikke straffes for handlinger, unnlatelser eller beslutninger når disse står i rimelig forhold til deres erfaring og utdanning, men der grov uaktsomhet, forsettlige overtredelser og destruktive handlinger ikke tolereres.

Dette innebærer aksept for at det er menneskelig å gjøre feil, og at det gir et mer effektivt sikkerhetsarbeid å lære av egne og andres feil, enn å straffe den som har feilet. «Just culture» er spesielt tydelig innenfor rapportering av luftfartshendelser og -ulykker, der luftfartsloven etablerer spesifikke beskyttelsesregler.

Beskyttelsesregler, tillit og læring

Informasjonen som Luftfartstilsynet får i rapportene, er taushetsbelagt. Det er med på å sikre en høyest mulig rapporteringsgrad, men beskyttelsesreglene strekker seg ut over Luftfartstilsynets taushetsplikt. De omfatter også forbud mot sanksjoner fra arbeidsgivers side. Rapporteringen kan heller ikke brukes som bevismateriale i en straffesak mot den som har gitt opplysningene. Sammenlignet med andre sektorer er rapporteringssystemet i luftfarten derfor unikt. Vi straffer ikke dem som gjør feil, men lærer av feilene. Men vi er like fullt avhengige av at den enkelte person og organisasjon har tillit til oss som myndighet og er villig til å rapportere om hendelser, slik at vi skal kunne ha oversikt og følge med på sikkerhetstilstanden i norsk luftfart.

En rettferdighetskultur handler altså ikke bare om beskyttelsesreglene, men like mye om gjensidig tillit mellom luftfartsaktørene og myndighetene, slik at vi sammen kan lære av feil som blir begått og andre svakheter som avdekkes, og forbedre flysikkerheten ut fra denne kjennskapen. En solid og kjent rettferdighetskultur er derfor av avgjørende betydning for at vi skal få til et godt flysikkerhetsarbeid.

I de siste årene har aktørenes rapportering til Luftfartstilsynet blitt stadig mer systematisk. Vi bruker informasjonen til å følge opp mange viktige flysikkerhetsområder, som for eksempel rullebaneinntrengning og uregjerlige passasjerer. Vi bruker også informasjonen i forbindelse med planlegging og gjennomføring av tilsyn.

Forbedringspotensial

Rapporteringen er ikke like god innenfor alle delene av luftfarten. Det er luftfartshendelsene, og ikke ulykkene, som i for liten grad rapporteres inn til oss. At vi ikke får rapportert inn alle hendelsene, gjør at vi ikke får oversikt over alle problemområdene. Oversikt er viktig for å kunne forebygge ulykker.
Årsakene til underrapporteringen er flere, for eksempel kan det være at enkelte ikke vet at de skal rapportere til Luftfartstilsynet eller forstår hvor viktig dette er.

Alt skal rapporteres

En annen årsak kan være at personene eller selskapene ikke vet hvordan de skal gå fram for å rapportere til Luftfartstilsynet. Det enkleste er å bruke skjemaet i aviationreporting.eu. Skal vi få best mulig oversikt over flysikkerheten, er vi avhengig av at alle partene i luftfarten rapporterer til oss.

Alle luftfartsulykker og -hendelser skal rapporteres til Luftfartstilsynet. Med luftfartshendelse menes et driftsavbrudd, en feil eller en annen uregelmessig omstendighet, som har eller kan ha påvirket flysikkerheten. Fristen for å rapportere er 72 timer etter at ulykken eller hendelsen har funnet sted eller etter at organisasjonen er blitt kjent med forholdet.