Norske flysikkerhetsresultater 2023

Velkommen til vår utdypende presentasjon av flysikkerheten i Norge for 2023. Rapporten er ment å gi et grundigere og mer komplett bilde av flysikkerhetsresultatene enn det vi ofte presenterer på konferanser og i møter med Luftfartstilsynet. I dette dokumentet finner du flysikkerhetsresultater for de ulikesegmentene innen norsk luftfart fra 2023.

Luftfartstilsynet har hovedansvaret for tilsynet med sikkerheten i norsk luftfart. Flysikkerhet i denne sammenheng skal forstås med at risiko forbundet med luftfart er redusert til et akseptabelt nivå. Videre skal vi være en aktiv pådriver for samfunnsnyttig og bærekraftig (klima, sosialt og økonomisk) luftfart i Norge i tråd med overordnede målsettinger fra regjeringens samferdselspolitikk.

Luftfartstilsynet er et uavhengig forvaltningsorgan underlagt Samferdselsdepartementet med myndighetsansvar innen norsk sivil luftfart.

Selv om covid-pandemien langt på vei er et tilbakelagt stadium for oss i Norge, sliter norsk kommersiell luftfart fortsatt med ettervirkningene av dette. trafikkvolumet i fjor, både målt i antall flyvninger og i antall passasjerer var om lag 10 % lavere enn før pandemien, og mye tyder på at det vil ta lengere tid enn det man antok tidligere før man er tilbake på pre-covid-nivå. Økte priser, høyere rentenivå og mangel på reservedeler som følge av mangel på ulike råstoffer bidrar ytterligere til utfordringer for næringen.

Da er det positivt at flysikkerhet fortsatt er prioritet nr. 1 hos operatørene. Det er ikke grunnlag for å hevde at økonomisk usikkerhet påvirker flysikkerheten negativt. I Norge har vi en seriøs og moden bransje med en meget god og velutviklet sikkerhetskultur, som viser seg tilliten fra passasjerer og myndigheter verdig, også når rammebetingelsene blir vanskeligere.

Utviklingen i flysikkerhet må alltid vurderes i et langsiktig perspektiv, da vi har få ulykker og alvorlige hendelser. Likevel, 2023 var rent flysikkerhetsmessig et godt år. Vi har aldri hatt færre luftfartsulykker i Norge enn i fjor. Vi endte vi opp med fem ulykker, en med drone og fire i privatflysegmentet, hvorav en fatal ulykke med to omkomne. 

En av grunnpilarene i flysikkerhetsarbeidet er rapportering av luftfartsulykker og -hendelser, som gir oss en mulighet til å samle kunnskap for å forbedre flysikkerheten. Tilsvarende gjelder for all informasjon vi får om flysikkerhetsarbeidet gjennom våre tilsynsaktiviteter og i annen kontakt og dialog med luftfartsaktører i Norge. Det vi og aktørene ikke vet, kan vi heller ikke forbedre. Denne rapporten er derfor også et bidrag i vårt arbeide med å dele relevant flysikkerhetsinformasjon. 

Vi i Luftfartstilsynet vil fortsatt følge nøye med på utviklingen i norsk flysikkerhet, og vi vil fortsette samarbeidet med aktørene i Norge for at luftfarten fortsatt er det sikreste og tryggeste transportalternativet.   

Bodø, 12. november 2024

Lars E. de Lange Kobberstad
Luftfartsdirektør

Velkommen til Luftfartstilsynets gjennomgang av flysikkerhetsresultater for 2023! Vi setter stor pris på å kunne dele informasjon samlet inn gjennom rapportering av luftfartsulykker og -hendelser med alle som har en interesse for luftfart.

I henhold til artikkel 13 (11) i forordning (EU) 376/2014 skal hver medlemsstat i EASA årlig publisere en sikkerhetsgjennomgang med den hensikt å informere offentligheten om sikkerhetsnivået innen sivil luftfart. Gjennomgangen skal inneholde aggregert, anonymisert informasjon om hvilke typer luftfartshendelser, -ulykker og sikkerhetsrelaterte opplysninger som har kommet inn til myndighetene gjennom obligatorisk og frivillig rapportering fra luftfartsaktørene. Gjennomgangen skal også omtale identifiserte trender og tiltak som følge av rapportering.

Norske flysikkerhetsresultater 2023 er delt inn i tre hoveddeler og omtaler først tilstanden i norsk luftfart, ut fra ulykker og hendelser. I denne delen fokuserer vi på sektorene ruteflyging, annen kommersiell flyging, innlands helikopter, offshore helikopter og flyging for rekreasjonsformål. I tillegg har vi et kapittel om droner. Deretter omtales identifiserte trender i norsk luftfart. Til slutt redegjøres det for sikkerhetstilrådinger fra Statens havarikommisjon (SHK) rettet mot luftfartsbransjen.

Utgangspunktet for Luftfartstilsynets flysikkerhetsarbeid er regjeringens nullvisjon som sier at det ikke skal forekomme ulykker med drepte eller hardt skadde i transportsektoren. Et av våre hovedmål, jamfør tildelingsbrevet fra Samferdselsdepartementet, er at sikkerhetsnivået i norsk luftfart skal være tilfredsstillende. For å bidra til et tilfredsstillende sikkerhetsnivå skal Luftfartstilsynet være en aktiv pådriver for sikker, samfunnsnyttig og bærekraftig luftfart. Dette skal vi være gjennom blant annet å ha oversikt over sikkerhetstilstanden i norsk luftfart, formidle sikkerhetsinformasjon, og gi aktørene i norsk luftfart en bredere kunnskap slik at de kan høyne egen sikkerhet.

Luftfartstilsynet mottar årlig rapporter om flere tusen luftfartstilfeller fra norske aktører og aktører som opererer i norsk luftrom. Rapportene inneholder nyttig informasjon om sikkerhetstilstanden i norsk luftfart. Figuren under viser antall tilfeller rapportert til Luftfartstilsynet fra 2007 til 2023. Et høyt antall rapporter er ikke nødvendigvis et tegn på mangelfull sikkerhet, men er heller et tegn på en moden og god rapporteringskultur. Økningen i antall mottatte rapporter fram til år 2019 skyldes i all hovedsak nye regler som er med på å utvide og klargjøre rapporteringsplikten. Den betydelige nedgangen i 2020 skyldes i stor grad nedgangen i antall ruteflygninger i forbindelse med koronapandemien, som er den typen flyging vi mottar flest rapporter om, og som har størst aktivitet målt i antall flygninger.

Besøk Luftfartstilsynets sider om rapportering for mer informasjon

Antall tilfeller rapportert til Luftfartstilsynet.

Selv om antall rapporterte tilfeller til Luftfartstilsynet aldri har vært høyere, har fortsatt ikke aktiviteten i norsk luftfart (målt i antall landinger) nådd samme nivå som før koronapandemien.

Antall landinger med norsk kommersiell luftfart.

Det norske flysikkerhetsprogrammet og Nasjonal flysikkerhetsplan

I tråd med føringer fra ICAO og EASA har Norge etablert et flysikkerhetsprogram (State Safety Program). Det er nylig publisert en oppdatert beskrivelse av hva flysikkerhetsarbeidet på myndighetsnivået i Norge består av og hvordan det er organisert. Hensikten med flysikkerhetsprogrammet er å gi en bedre styring av flysikkerheten i Norge, og å forbedre flysikkerheten fra et allerede høyt nivå. Derfor framgår det også overordnede flysikkerhetsmål i dokumentet.

Flysikkerhetsmålene for kommersiell luftfart gjelder for perioden 2022–2026. Det er satt mål for sektorene ruteflyging, annen kommersiell flyging (med fly), offshore helikopter og innlands helikopter. Målene er satt som rater, det vil si én mengde av noe i forhold til en annen mengde. I denne sammenheng uttrykkes sannsynligheten for en luftfartsulykke som antall ulykker per 100 000 landinger.

Det er i tillegg satt et mål for all kommersiell persontransport som gjelder for perioden 2017–2026: Antall omkomne per 100 millioner personflytimer skal reduseres til under to. Så langt i perioden er raten estimert til 2,9 omkomne per hundre millioner personflytimer. For at målet skal nås, må antall personflytimer hvert av de tre siste årene av perioden ligge om lag 30 % høyere enn i 2023. Det er derfor lite sannsynlig at vi for årene 2017–2026 når målet for kommersiell persontransport.

For privatflyging gjelder flysikkerhetsmålene for perioden 2019–2028, det er satt mål for fire ulike fartøytyper: Selvbygde motorfly, motorfly unntatt selvbygde, seilfly og mikrofly. Luftfartstilsynet har også satt flysikkerhetsmål for droner. Målene for droner skiller seg ut fra målformuleringen innen bemannet luftfart da droner fortsatt er et forholdsvis nytt fenomen. Flysikkerhetsmålene for droner er at:

• Luftfartstilsynet skal sikre hensiktsmessig rapportering fra droneoperatører til Luftfartstilsynet.
• Luftfartstilsynet skal sikre at droneoperatører gjennomfører obligatorisk opplæring.
• Droner skal ikke være delaktig/årsak til ulykker som involverer bemannet luftfart.
  
  

Du kan lese mer om måloppnåelse for de ulike gruppene det er satt mål for i del 1 av Norske flysikkerhetsresultater 2023.

Risikostyring er et verktøy Luftfartstilsynet har forpliktet seg til gjennom det norske flysikkerhetsprogrammet. Gjennom risikostyring skal vi identifisere områdene med størst risiko slik at mer treffsikre tiltak kan settes i verk. Intensjonen er at vi kan rette oppmerksomheten mot organisasjoner/flyselskap som i større grad krever oppmerksomhet, men også at vi identifiserer hvilke sikkerhetsutfordringer som krever økt fokus og tiltak. Dette er utviklingsarbeid som tar tid, og det er en utvikling som alle luftfartsmyndigheter står overfor.

Det norske flysikkerhetsprogrammet henger tett sammen med Nasjonal flysikkerhetsplan (SPAS – State Plan for Aviation Safety).  Flysikkerhetsplanen viser til hvilke områder Luftfartstilsynet vil prioritere de neste årene for å bidra til å opprettholde og forbedre flysikkerheten, i tråd med de overordnede flysikkerhetsmålene som framgår i flysikkerhetsprogrammet.  

Det store bildet

Så lenge mennesker flyr vil flysikkerhet være relevant, både nasjonalt og internasjonalt. Historisk er flysikkerhet ofte målt i antall ulykker, derfor innledes den første delen av Norske flysikkerhetsresultater med oversikter over ulykker i hele verden og i Norge.

Per i dag er det ingen kilder der vi kan finne oversikt over alle ulykker i internasjonal luftfart. Det er i tillegg noen begrensninger i hva Luftfartstilsynet har oversikt over nasjonalt fordi reglene om hva slags tilfeller som skal rapporteres til myndigheten har endret seg over tid. Etter 2016, da EUs rapporteringsforordning (forordning (EU) 376/2014) ble gjort gjeldende i Norge, er det i utgangspunktet fly-/helikopterselskapets (og andre luftfartsforetaks eller enkeltpersoners) tilhørighet som bestemmer hvilket land ulykker og hendelser skal rapporteres til: De skal rapportere til det landet som har utstedt selskapets godkjenning til å drive luftfartsvirksomhet (Air Operator Certificate, AOC).

I følge Aviation Safety Network skjedde det i løpet av 2023 syv fatale ulykker i hele verden med kommersielle frakt- og passasjerfly med plass til minst 14 passasjerer, med til sammen 108 omkomne. Antall fatale ulykker er det samme som i pandemiåret 2020, på tross av økt trafikk. Ulykken som førte til flest omkomne i 2023 var et fly av typen ATR 72-600 operert av Yeti Airlines. Alle 72 om bord omkom da flyet krasjet under innflygning til Pokhara International Airport i Nepal. Ifølge nepalske undersøkelsesmyndigheter var menneskelige faktorer en av forløperne til ulykken. I rapporten nevnes blant annet høy arbeidsbelastning for pilotene, stress og manglende teknisk og ferdighetsbasert trening.

Fatale ulykker i hele verden med kommersielle passasjer- og fraktfly med plass til minst 14 passasjerer.

Ifølge tall fra Flight Safety Foundation (FSF) var 2023 et av de tryggeste årene internasjonalt når det gjelder ruteflyoperasjoner. Likevel påpeker FSF i sin årlige sikkerhetsrapport at det skjedde flere alvorlige hendelser som kunne gitt katastrofale følger. FSF understreker viktigheten av at aktører innen luftfart alltid må være årvåkne når det kommer til sikkerhet i sine operasjoner, fravær av ulykker betyr ikke nødvendigvis god sikkerhet. Når det gjelder alle ulykker i verden (ikke bare de fatale) var det turbulensulykker som for andre året på rad var den hyppigste ulykkestypen. Antall tilfeller med turbulens er forventet å øke på grunn av klimaendringer. Det er luftrommene over Nord-Amerika og Asia som er mest utsatt for turbulensulykker.

Tilbake i norsk luftfart fikk Luftfartstilsynet rapport om totalt fem ulykker i 2023. Alle ulykkene skjedde i forbindelse med ikke-kommersielle aktiviteter. En av ulykkene fikk dessverre fatale konsekvenser – et privat motorfly havarerte og begge om bord omkom. Årsaken til ulykken er fremdeles ukjent. De øvrige ulykkene skjedde med sjøfly, privat helikopter, modellseilfly og mikrofly. Ikke-fatale ulykker med mikrofly er ikke rapporteringspliktig til Luftfartstilsynet og blir heller ikke undersøkt av Statens havarikommisjon (SHK). Det er dermed Norsk luftsportforbund (NLF) som har klassifisert tilfellet med mikrofly som en ulykke, ikke SHK.

Figuren under viser utviklingen i antall ulykker med norskregistrerte luftfartøy, unntatt droner og mikrolette luftfartøy, fra og med 1970. Dette er den lengste tidsserien Luftfartstilsynet har, og hvilke typer luftfartøy som er inkludert er de samme for hele tidsperioden. På grunn av avgrensningen i hva som er med i figuren er to av ulykkene i 2023 ikke med på oversikten. 

Ulykker med norskregistrerte luftfartøy unntatt droner og mikrolette luftfartøy.

Av figuren kan vi lese at vi aldri har sett færre ulykker i norsk luftfart enn i 2023. Utviklingen følger den samme trenden som i internasjonal luftfart – antall ulykker går nedover, selv om det varierer noe fra år til år. Norsk luftfart har heldigvis et lavt antall fatale ulykker. I tillegg skjer de fleste ulykkene innen privatflyging, slik at det oftest kun er én eller to personer involvert.  

Ruteflyging

Ruteflyging er en vesentlig del av norsk luftfart og defineres som transport av passasjerer, gods eller post for et avtalt beløp eller annen godtgjørelse, og er dermed kommersiell luftfart. Ruteflyging i denne sammenheng inkluderer også charterflyging.

Aktiviteten innen ruteflyging i 2023 var ennå ikke på høyde med aktiviteten før koronapandemien, men vi fortsetter å se en gradvis økning i antall landinger med norske ruteflyoperatører.

I 2023 var det fire kommersielle ruteflyoperatører som rapporterte til Luftfartstilsynet. I tillegg kommer det rapporter til oss om luftfartstilfeller hvor utenlandske aktører som opererer i Norge har vært involvert.

Ulykker og personskader

Det er svært få ulykker med norske rutefly. Figuren under viser utviklingen i antall ulykker og i aktiviteten, målt ved antall landinger, med norske rutefly. Som figuren viser, har det ikke skjedd noen fatale ulykker i denne sektoren i årene fra og med 1994. Namsosulykken i 1993 var den siste fatale ulykken med norsk rutefly, da omkom seks personer. Imidlertid omkom fire personer i en ulykke ved Stord lufthavn i 2006 med et utenlandsk fly. Denne er ikke med i figuren under siden Luftfartstilsynet ikke har oversikt over antall landinger med utenlandske aktører.

Ruteflyging – ulykker og aktivitet.

Det skjedde ingen ulykker i forbindelse med norsk ruteflyging i 2023. Antall lettere personskader fortsetter imidlertid å øke. I 2023 fikk Luftfartstilsynet rapport om 76 personer som ble lettere skadde i forbindelse med norsk ruteflyging, henholdsvis 45 besetningsmedlemmer og 31 passasjerer. Majoriteten av skadene skjedde ifm. servering (uhell med varm væske eller serveringstrallen), turbulens, fall og uhell med kabinbagasje. Vi har dessverre også mottatt noen rapporter angående vold mot besetningen fra passasjerer.

Luftfartstilsynet opplever store forskjeller på rapportering av personskader fra norske ruteflyoperatører. Årsaken til forskjellene henger sannsynligvis sammen med ulik forståelse av hva som skal rapporteres, heller enn faktiske forskjeller i sikkerhetsnivået i kabinen. Luftfartstilsynet jobber med å definere hvor grensen mellom «lettere personskade» og «ingen personskade» går, og vil videre klargjøre for rapportørene hva vi forventer de skal rapportere av personskader.

Personskader i norsk ruteflyging.

Sikkerhetsmål og status

Luftfartstilsynet setter mål for sikkerheten innen de ulike sektorene i norsk luftfart i samråd med Samferdselsdepartementet og Statens havarikommisjon for transport (SHK). Målene angir en ønsket reduksjon i sannsynligheten for ulykker innen norsk luftfart.

Flysikkerhetsmålet for norske rutefly i perioden 2022–2026 er at det skal skje færre enn 0,06 ulykker per 100 000 landinger i perioden 2022–2026. Antall ulykker per 100 000 landinger for perioden 2019–2023 (altså siste femårsperiode) er 0,07. Det har skjedd en ulykke så langt i målperioden: En turbulensulykke med et rutefly underveis mellom Stavanger og Oslo. De som ble skadet satt ikke fastspente i setene sine. Ulykken viser viktigheten av å alltid ha på setebeltet når man sitter i setet sitt. Dersom det ikke skjer noen flere ulykker i målperioden vil sektoren nå flysikkerhetsmålet, gitt at aktiviteten ikke synker.

Mål ulykkesrate for 2022–2026	Resultat 2019–2023
0,06	0,07

Figuren under viser utviklingen i antall ulykker og femårs ulykkesrater med rutefly. Ulykkesratene varierer noe fra år til år, men bildet viser en generell nedgang.

Ruteflyging – ulykkesrater.

Luftfartshendelser

Ruteflyging er den sektoren Luftfartstilsynet mottar flest tilfellerapporter om. Dette er en naturlig følge av den store aktiviteten innenfor sektoren sett i forhold til øvrige sektorer i norsk luftfart.

Tabell med beskrivelse av ICAOs tilfellekategorier (Occurrence categories)

Tilfellekategori	Fullt navn på tilfellekategori	Beskrivelse av tilfellekategori
ADRM	Aerodrome	Tilfeller som involverer design, service eller funksjonalitet av en lufthavn
AMAN	Abrupt maneuvre	Tilsiktet manøvrering av et luftfartøy utført av pilot
ARC	Abnormal runway contact	Alle landinger eller avganger som involverer unormal kontakt med rullebanen
ATM	ATM/CNS	Tilfeller som involverer ATM (lufttrafikktjenesten), eller problemer med kommunikasjon, navigasjon eller overvåking (CNS)
BIRD	Birdstrike	Kollisjonen, eller nesten-kollisjon med fugler
CABIN	Cabin safety events	Diverse tilfeller i passasjerkabinen til CAT-fly
CFIT	Controlled flight into or towards terrain	Kollisjon eller nesten-kollisjon med terreng, vann eller hindrer i lufta, uten tegn på tap av kontroll
CTOL	Collision with obstacle(s) during take-off and landing	Kollisjon med hinder under avgang eller landing mens luftfartøyet er i lufta
EVAC	Evacuation	Tilfeller der enten personer ble skadet under en evakuering, der en unødvendig evakuering ble gjennomført, der utstyr relatert til evakuering ikke virket som tiltenkt, eller der evakuering påvirket til alvorligheten av tilfellet
EXTL	External load related occurrences	Tilfeller som har skjedd i løpet av en flygning med underhengende last, eller som et resultat av en flygning med underhengende last
F-NI	Fire/smoke (non-impact)	Brann eller røyk i eller på luftfartøyet, i lufta eller på bakken, som ikke var resultat av et sammenstøt
F-POST	Fire/smoke (post-impact)	Brann/røyk som resultat av et sammenstøt
FUEL	Fuel related	Tilfeller der en eller flere motorer hadde redusert eller svekket kraft på grunn av manglende, forurenset eller feil drivstoff. Kategorien brukes også til tilfeller der det var høy risiko for at luftfartøyet skulle gå tom for drivstoff, uten at motorene faktisk ble svekket
GCOL	Ground collision	Kollisjon under taxing til eller fra en rullebane som er i bruk
GTOW	Glider towing related events	For tidlig, utilsiktet eller manglende slipp av luftfartøy i forbindelse med tauing i lufta. Kategorien inkluderer også sammenfiltring og tap av kontroll under tauing, eller sammenstøt med tauet luftfartøy eller vinsj
ICE	Icing	Dannelsen av snø, is, underkjølt regn, eller frost på luftfartøyets overflater som negativt påvirker kontroll av luftfartøyet eller dets ytelse
LALT	Low altitude operations	Kollisjon eller nesten-kollisjon med hinder, objekter eller terreng under en luftfartsoperasjon som foregår nært bakkenivå (ikke inkludert avgang og landing)
LOC-G	Loss of control – ground	Tap av kontroll over luftfartøyet på bakken
LOC-I	Loss of control – inflight	Tap av kontroll over luftfartøyet i lufta. Kategorien omfatter også avvik fra flyplan
LOLI	Loss of lifting conditions en-route	Landing før planlagt destinasjon for luftfartøy som er avhengig av statiske løft for å opprettholde høyde, i all hovedsak seilfly, glidere, paraglidere, luftballonger og luftskip
MAC	Airprox/ACAS alert/loss of separation/(near) midair collisions	Forløpere til kollisjon mellom to (eller flere) luftfartøy (inkl. droner) i lufta. Dette inkluderer tilfeller av luftromsinntrengning, brudd på avstandskrav, og tilfeller som involverer trafikkvarslings- og kollisjonsunngåelsessystemet (Traffic collision avoidance system, TCAS) til luftfartøyet, blant flere. Faktisk kollisjoner mellom luftfartøy i lufta inngår også i kategorien

Figuren under viser hvordan rapporterte tilfeller innen ruteflyging for 2023 fordeler seg over tilfellekategoriene. Her er alle ulykker og hendelser som er registrert i Luftfartstilsynets database inkludert, også tilfeller med utenlandskregistrerte luftfartøy. (Merk at ulykker med utenlandsregistrerte luftfartøy regnes ikke med ifm. flysikkerhetsmålene.) I 2023 mottok Luftfartstilsynet rapport om 5 679 tilfeller relatert til ruteflygninger i norsk luftfart, og alle er alvorlighetsklassifisert som hendelser.

Tilfellekategorier ruteflyging 2023 med ti eller flere forekomster.

Figuren viser at den største andelen av tilfeller innen ruteflyging for 2023 er kategorisert som «annet» (OTHR: Other). Kategorien dekker alle tilfeller som ikke dekkes av en annen kategori. Fatigue, som ble vanlig å rapportere fra 2017, ligger foreløpig i other-kategorien og står for 76 % av tilfellene i kategorien i 2023. Les mer om fatigue her.

Det er blitt rapportert om flere security-relaterte tilfeller de siste årene enn tidligere. Figuren under viser utviklingen i rapportering av denne typen saker. Søylene viser antall tilfeller, mens linjen viser utviklingen per landing. Av figuren kan vi lese at selv om antall saker relatert til security gikk ned under koronapandemien, var antall saker per landing noe høyere. I årene etter pandemien har både antall tilfeller og antall tilfeller per landing økt. Antall årlige bombetrusler og laserforstyrrelser har ligget på et ganske jevnt nivå de siste årene. Antall uregjerlige passasjerer og antall GNSS-forstyrrelser (GNSS står for Global Navigation Satellite System, og er en samlebetegnelse for satellittbaserte systemer som brukes til navigasjon) har økt betraktelig. Du kan lese mer om de to sistnevnte temaene i del to av rapporten.

Securitytilfeller med norske rutefly.

ATM (ATM/CNS, dvs. Air Traffic Management/Communications, Navigation and Surveillance service) inkluderer lufttrafikktjeneste, styring av luftrom samt flynavigasjonstjeneste. Kategorien benyttes til tilfeller hvor lufttrafikktjenesten har vært involvert. ATM kan forenklet forklart bety to ting:

1) At lufttrafikktjenesten har vært eller kunne blitt påvirket som følge av teknisk feil eller

2) at lufttrafikktjenesten har vært eller kunne blitt påvirket som følge av menneskelig feil.

De mottatte rapportene omhandler alt fra konflikt mellom to eller flere luftfartøy, koordineringshendelser, luftromsrelaterte tilfeller osv. I 2023 mottok Luftfartstilsynet langt færre rapporter i denne kategorien enn tidligere år.

Annen kommersiell flyging

I denne sammenheng er annen kommersiell flyging all flyging med fly som er kommersiell luftfart, utenom ruteflyging. Dette inkluderer ambulanseflyging, taxiflyging, sightseeing, arbeidsflyging (tauing, fotografering, overvåking, reklame, kalibrering, gjeting osv.) og skoleflyging gjennom en flyskole (ATO: Approved Training Organisation, forhåndsgodkjent treningsorganisasjon) samt selskapsintern skole-/instruksjonsflyging i fly- og helikopterselskap.

Sektoren består av flere aktører som har ulike operasjonstyper som sitt hovedformål. De siste årene har antall landinger innen sektoren ligget på omtrent 40 000 i året.

Ulykker og personskader

Antall ulykker i året innenfor sektoren har de siste 20 årene variert mellom null og to, og det er en lang periode uten en eneste ulykke – mellom 2009 og 2015. Samtidig er aktiviteten i sektoren forholdsvis lav, det vil si at én ulykke slår høyt ut på ulykkesraten (antall ulykker per 100 000 landinger).

Det skjedde ingen ulykker innen sektoren i fjor. Luftfartstilsynet fikk heller ikke rapporter om noen personskader innen sektoren i 2023.

Annen kommersiell flyging – ulykker og aktivitet.

Sikkerhetsmål og status

Målet for annen kommersiell luftfart for perioden 2022–2026 er satt til færre enn 1,5 ulykker per 100 000 landinger. Det har skjedd én ulykke så langt i målperioden og resultatet for perioden 2019–2023 er 1,47.

Mål ulykkesrate for 2022–2026	Resultat 2019–2023
1,5	1,47

Figuren under viser utviklingen i antall ulykker og femårs ulykkesrater innen annen kommersiell flyging med fly. Ulykkesraten er langt bedre enn for 20 år siden, og var en periode helt nede på null. Årsaken til at ulykkesraten er såpass mye lavere nå enn for 20 år siden er selvsagt færre årlige ulykker, men også en relativt stor økning i antall årlige landinger. Flere landinger og færre ulykker betyr at sikkerhetsnivået er betraktelig bedre nå enn for 20 år siden, men dessverre har raten økt noe de siste årene.

Annen kommersiell flyging – ulykkesrater.

Luftfartshendelser

Figuren under viser hvordan rapporterte tilfeller innen annen kommersiell flyging for 2023 fordeler seg over ICAOs tilfellekategorier. Her er alle ulykker og hendelser som er registrert i Luftfartstilsynets database inkludert, også tilfeller med utenlandskregistrerte fly (ulykker med utenlandsregistrerte luftfartøy regnes ikke med ifm. flysikkerhetsmålene). Annen kommersiell flyging med fly er ikke en stor sektor. Likevel har Luftfartstilsynet pleid å motta flere rapporter knyttet til sektoren sammenlignet med innlands og offshore helikopter. For 2023 observerer vi imidlertid en lavere grad av rapportering ifm. annen kommersiell flyging enn vi har sett i årene før.

Tilfellekategorier annen kommersiell flyging 2023.

Majoriteten av sakene tilknyttet sektoren er kategorisert som security-relatert. Disse sakene handler utelukkende om GNSS-forstyrrelser og laser-forstyrrelser, med hovedvekten på førstnevnte. Du kan lese mer om GNSS-forstyrrelser her.

Offshore helikopter

Sektoren offshore helikopter er offshoreoperasjoner til, mellom og fra helikopterlandingsplasser på offshoreinstallasjoner eller relaterte skip, unntatt helikopterdekk på militære skip. Det kreves særskilt tillatelse for helikopteroperatører som skal drive med offshoreoperasjoner på norsk sokkel.

Ulykker og personskader

Det skjedde ingen ulykker med operasjonstypen offshore i 2023. Det er heller ikke rapportert om noen personskader fra sektoren i 2023.

Offshore helikopter – ulykker og aktivitet.

Sikkerhetsmål og status

Flysikkerhetsmålet for sektoren offshore helikopter for perioden 2022–2026 er at det ikke skal skje noen ulykker. Så langt i målperioden har det ikke skjedd noen ulykker og ulykkesraten er 0.

Offshore helikopter – ulykkesrater.

Luftfartshendelser

Figuren under viser hvordan rapporterte tilfeller relatert til offshore helikopter for 2023 fordeler seg over ICAOs tilfellekategorier. Alle ulykker og hendelser i Luftfartstilsynets database er med i figuren, også de hvor helikopteret er registrert i utlandet. I 2023 mottok Luftfartstilsynet rapport om færre tilfeller relatert til offshore helikopter enn det som har vært normalt de siste årene.

Tilfellekategorier offshore helikopter 2023.

Den tilfellekategorien Luftfartstilsynet mottok flest rapporter om relatert til offshore helikopter i 2023 var feil på helikopterets systemer eller komponenter for alle deler unntatt motoren (SCF-NP: System/Component Failure or Malfunction (non-powerplant)). Her inngår også varsel om tekniske feil som i etterkant viste seg å være ubegrunnet. Denne kategorien var også den vi mottok flest rapporter om fra sektoren i 2022. I 2023 mottok Luftfartstilsynet betydelig færre rapporter om feil på helikopterets systemer enn vi har gjort de siste årene. Figuren under viser at antall tilfeller i denne kategorien per landing sank i 2023, på tross av at det også var en nedgang i antall landinger.

Rapporterte tilfeller om feil på helikopterets systemer eller komponenter (unntatt motoren).

Figuren over tilfellekategorier viser at en betydelig andel av tilfellene innen offshore helikopter for 2023 er kategorisert som «annet» (OTHR: Other). Kategorien dekker alle tilfeller som ikke dekkes av en annen kategori. Det er ikke mulig å si noe aggregert om hva som er rapportert om innenfor kategorien. Tilfellene fordeler seg slik at om lag halvparten handler om noe operasjonelt, mens den andre halvparten handler om teknisk utstyr.

I fjor var det en nedgang i rapportering innenfor alle kategorier som handler om luftrom (MAC: Airprox/(near) midair collisions, NAV: Navigation error og ATM: ATM/CNS). I 2022 mottok Luftfartstilsynet flere rapporter om brudd på separasjonskrav i forbindelse med offshore-operasjoner enn det vi har fått tidligere. Av figuren under kan vi se at denne type tilfeller var tilbake på normalt nivå igjen i 2023.

Brudd på separasjonskrav.

Innlands helikopter

Innlands helikopter regnes i denne sammenheng som all kommersiell helikoptervirksomhet, unntatt offshore-virksomhet. Dette omfatter blant annet lasteflyging, ambulanseflyging, reindrift, linjeinspeksjon, skoleflyging og passasjerflygning. Privatflyging med helikopter er ikke med i denne oversikten, men er inkludert i delkapittelet om privatflyging.

Ulykker og personskader

Det skjedde ingen ulykker med innlands helikopter i 2023, og det ble heller ikke rapportert om noen personskader. Figuren under viser utvikling i antall ulykker og antall landinger med innlands helikopter. Fra 1993 til 2023 er gjennomsnittlig antall ulykker 2,6, mens snittet de siste ti årene er 1,5. Sikkerhetsnivået innen innlands helikopter går stadig i riktig retning.

Innlands helikopter – ulykker og aktivitet.

Sikkerhetsmål og status

For perioden 2022–2026 er det satt mål om en ulykkesrate på under 0,4. Flysikkerhetsmålet for innlands helikopter er ambisiøst sammenlignet med målet for perioden 2017–2021 som var færre enn én ulykke per 100 000 landinger. Forrige mål ble oppnådd, og resultatet for perioden ble en ulykkesrate på 0,6. Så langt i inneværende målperiode har det skjedd én ulykke. Siden 2023 ble et år uten ulykker med innlands helikopter er sektoren i god rute for å oppnå flysikkerhetsmålet sitt. Nedgangen i aktivitet gjør likevel at måloppnåelse krever enda færre ulykker enn først estimert da målene ble satt.

Mål ulykkesrate for 2022–2026	Resultat 2019–2023
0,4	0,54

Figuren under viser hvordan antall ulykker og femårs ulykkesrater for innlands helikopter har utviklet seg fra 1993 til 2022. Ulykkesraten for innlands helikopter har en klart nedadgående trend.

Innlands helikopter – ulykkesrater.

Luftfartshendelser

Figuren under viser hvordan rapporterte tilfeller relatert til innlands helikopter for 2022 fordeler seg under ICAOs tilfellekategorier. Alle tilfeller er med, også de hvor helikopteret ikke er norskregistrert. I 2023 ble det rapportert om197 tilfeller som involverte sektoren innlands helikopter. Antall rapporterte saker i 2023 relatert til sektoren ligger omtrent på gjennomsnittet for de siste fem årene.

Tilfellekategorier innlands helikopter 2023.

Majoriteten av tilfellene innen innlands helikopter i 2023 er kategorisert som «annet» (OTHR: Other). Kategorien dekker alle tilfeller som ikke dekkes av en annen kategori. Dermed fordeler sakene seg over flere ulike typer tilfeller. Den største andelen handler om feil i forbindelse med installasjon av utstyr. Vi observerer en liten økning i saker som handler om feil i forbindelse med installering, samt en økning i hele kategorien «annet».

Tilfeller i kategorien «annet» (OTHR).

Etter flere år med en jevn økning i tilfeller knyttet til flygninger med underhengende last (EXTL: External load related occurrences) innenfor innlands helikopter kan vi se en reduksjon i denne type tilfeller i 2023. Når det gjelder tilfeller det lasten faktisk har falt ut av slyngen kan vi se en nedgang i denne type rapporter allerede fra 2022.

Tilfeller knyttet til flygninger med underhengende last (EXTL – external load).

Det at et tilfelle er kodet som flygning med underhengende last i vår database betyr ikke nødvendigvis at operasjonen i seg selv var årsaken til tilfellet. Tilfellet kan ha skjedd mens et helikopter fløy med underhengende last, uten at det var det som forårsaket at noe uønsket skjedde.

Privatflyging

I denne sammenheng er privatflyging definert som fritidsflyging, altså den flygeaktivitet mennesker bedriver i tiden utenom arbeid. Dette inkluderer også trening til privatflysertifikat gjennom flyklubb. I forbindelse med etablering av flysikkerhetsmål for privatflyging har Luftfartstilsynet delt aktiviteten inn i privat motorfly, selvbygget motorfly, seilfly, mikrofly og privat helikopter. For privat helikopter har vi per i dag ikke tilstrekkelig datagrunnlag for å sette et mål.

Private aktører rapporterer ikke aktivitetsdata (flytimer, landinger osv.) til Luftfartstilsynet på samme måte som kommersielle aktører, dermed er det mer utfordrende å si noe om sikkerhetsnivået i sektoren. Det er i tillegg uklare skiller på hva som regnes som privatflyging, slik at det ikke alltid er lett å skille ut hva som skal regnes med i statistikken og hva som hører hjemme i en annen sektor. Flyging med privat motorfly utgjør majoriteten av aktiviteten i sektoren.

Ulykker og personskader

Kommersiell luftfart er underlagt langt strengere regelverk og har på alle områder helt andre rammebetingelser enn privatflyging. Det resulterer i at sikkerhetsnivået er lavere innen privatflyging. I 2023 inntraff det i alt fire ulykker innenfor sektoren: En fatal ulykke med selvbygget motorfly, en ulykke med mikrofly som resulterte i materielle skader, en ulykke med mindre personskader med et sjøfly (kategoriseres som privat motorfly ifm. flysikkerhetsmål), og en ulykke med mindre personskader med privat helikopter. Siden Luftfartstilsynet bare har full oversikt over fatale ulykker med mikrofly, er ikke mikroflyulykken med i figuren under. Selv om antall ulykker og omkomne i 2023 ble høyere enn i 2022 er sikkerhetsnivået innen privatflyging blitt bedre de siste årene. I tiårsperioden 2014–2023 skjedde det 69 ulykker, mens det i tiårsperioden 2004–2013 skjedde 95 ulykker.

Privatflyging – ulykker og flytimer.

Flysikkerhetsmål

Luftfartstilsynet mener at flysikkerheten innen privatflyging må bli bedre. I 2019 fastsatte vi derfor, i dialog med Norges luftsportforbund (NLF) og Samferdselsdepartementet, flysikkerhetsmål for fire grupper av privatflyging: Selvbygde motorfly, privat motorfly unntatt selvbygde, seilfly og mikrofly. For alle gruppene innebærer flysikkerhetsmålet en konkret reduksjon i ulykkesrate (for mikrofly: fatal ulykkesrate) i perioden 2019–2028, sett i forhold til forrige tiårsperiode:

• Selvbygde motorfly: Mål om ulykkesfrekvens under 60 ulykker per 100 000 flytimer for årene 2019–2028 sett under ett.
• Privat motorfly, unntatt selvbygde: Mål om ulykkesfrekvens under 13 ulykker per 100 000 flytimer for årene 2019–2028 sett under ett.
• Seilfly: Mål om ulykkesfrekvens under 20 ulykker per 100 000 flytimer for årene 2019–2028 sett under ett.
• Mikrofly: Mål om fatal ulykkesfrekvens under 2 fatale ulykker per 100 000 flytimer i perioden 2019–2028 sett under ett.
  
  

Ulykkesraten er et uttrykk for sannsynligheten for en ulykke. Vi vil at sannsynligheten for en privatflyulykke skal reduseres.

Tiårs ulykkesrate – privatflyging.

Figuren over viser tiårs ulykkesrate for privat motorfly unntatt selvbygde, selvbygde motorfly og seilfly. I figuren er alle ulykker med norskregistrerte fly med og det skilles ikke på ulykker med og uten omkomne. Den stiplete linjen under hver av ratene representerer tiårsmålet for hver fartøytype.

Ulykkesraten for perioden 2014–2023 for både motorfly unntatt selvbygde og for seilfly er lavere enn flysikkerhetsmålet som er satt for perioden 2019–2028. Ulykkesraten for selvbygde motorfly har gått litt ned på tross av at det skjedde en fatal ulykke med et selvbygget motorfly i 2023.

Nedgangen skyldes at året 2013 ikke lenger er inkludert i siste tiårsperiode. I 2013 skjedde det nemlig tre ulykker med selvbygde motorfly, noe som gjør stort utslag på ulykkesraten. De siste ti årene har det skjedd en eller ingen ulykker med selvbygde motorfly per år. Ulykkesraten er fortsatt høy fordi aktiviteten er lav sammenlignet med de andre grupperingene. For å illustrere dette kan det nevnes at det mellom 2014 og 2023 har skjedd ni ulykker totalt med selvbygde motorfly, og for at ulykkesraten til fabrikkbygde motorfly skulle ha vært den samme som for selvbygde motorfly måtte det ha skjedd 250 ulykker med fabrikkbygde motorfly i det samme tidsrommet.

Tiårs fatal ulykkesrate – privatflyging.

For mikrofly har Luftfartstilsynet, som nevnt, kun full oversikt over fatale ulykker og flysikkerhetsmålet baserer seg dermed på fatal ulykkesrate. Figuren over viser tiårs fatal ulykkesrate for mikrofly, og for sammenlikningens skyld også de øvrige flytypene det er satt mål for innen privatflyging. Den stiplete linjen viser flysikkerhetsmålet for mikrofly. Fatal ulykkesrate for mikrofly ligger fortsatt over flysikkerhetsmålet for perioden 2019–2028. Vær oppmerksom på at denne gruppen bare inneholder mikrofly, ikke gyrokoptere, mikrolette helikoptre eller andre mikrolette luftfartøy.

Luftfartshendelser

Majoriteten av rapporterte tilfeller omhandlende privatflyging er alvorlighetsklassifisert som hendelser. Figuren under viser hvordan rapporterte tilfeller relatert til privatflyging for 2023 fordeler seg over ICAOs tilfellekategorier. Alle tilfeller er med i figuren, også de som handler om utenlandskregistrerte luftfartøy.

Tilfellekategorier privatflyging 2023.

Av tilfeller hvor privatflyging er involvert mottar Luftfartstilsynet flest rapporter om navigasjonsfeil (NAV: Navigation error). Navigasjonsfeil kan føre til at piloter flyr inn i kontrollert luftrom uten klarering, dette kalles luftromsinntrengning. Luftromsinntrengning som involverer privatflyging, blir i hovedsak rapportert av lufttrafikktjenesten eller piloter i andre luftfartøy. Dette betyr at en del privatflygere kan og bør rapportere mer til Luftfartstilsynet.

NLF har de siste årene lagt til rette for at medlemmer enkelt kan rapportere om ulykker og hendelser via sitt observasjonsregistreringssystem (OBSREG). Med et enkelt tastetrykk kan den som rapporterer velge at tilfeller som er rapporteringspliktige til Luftfartstilsynet blir videresendt til oss. Luftfartstilsynet ser positivt på en slik løsning.  

Droner

Rapporteringsplikten for droner er regulert i BSL A 1-3, forskrift om rapporterings- og varslingsplikt ved luftfartsulykker og luftfartshendelser mv. For droner under 150 kg er det kun rapporteringsplikt dersom luftfartstilfellet resulterte i, eller kunne ha resultert i, fatal eller alvorlig personskade eller at et annet luftfartøy var involvert. Her kan du lese mer om lover og regler for droneflyging.

I 2023 ble det rapportert om én ulykke med et ubemannet luftfartøy: Et modellseilfly traff en person på bakken som resulterte i en alvorlig personskade.

Figuren under viser alle rapportere tilfeller som handler om droner i Luftfartstilsynets database over luftfartsulykker og -hendelser mellom 2019 og 2023. Figuren skiller på tilfeller Luftfartstilsynet har kategorisert som mulige forløpere til en kollisjon i lufta, og øvrige dronetilfeller. Øvrige dronetilfeller dreier seg i hovedsak om droner som befinner seg et sted de ikke har lov til å være, eller tekniske problemer med droner.

Tilfeller som involverer drone.

Det har aldri blitt rapportert om flere dronetilfeller til Luftfartstilsynet enn i 2023. Årsaken til økningen i rapportering er sammensatt. Det er økt bevissthet om hva som skal rapporteres relatert til droner både fra dronebransjen selv og fra andre aktører innen luftfart. I tillegg er det en økende bruk av droner i norsk luftrom. På tross av en økning i antall saker som involverer droner er færre blitt registrert som forløper til kollisjon i lufta.

For første gang har Luftfartstilsynet satt flysikkerhetsmål også for droner. Målene kan ikke sammenlignes med de som er satt for bemannet luftfart på grunn av ulikheter i datagrunnlaget. Flysikkerhetsmålene for droner er at:

• Luftfartstilsynet skal sikre hensiktsmessig rapportering fra droneoperatører til Luftfartstilsynet.
• Luftfartstilsynet skal sikre at droneoperatører gjennomfører obligatorisk opplæring.
• Droner skal ikke være delaktig/årsak til ulykker som involverer bemannet luftfart.
  
  

Høyrisikokategorier

Den internasjonale organisasjonen for sivil luftfart (ICAO: International Civil Aviation Organization) har i sin globale flysikkerhetsplan (GASP: Global Plan for Aviation Safety) for årene 2023–2025 definert fem høyrisikokategorier (High-Risk Categories) innen luftfart. Kategoriene er valgt basert på faktiske dødstall, høy risiko for død per ulykke, og samlet antall ulykker og hendelser. Kategoriene er:

• Konflikt i lufta (MAC)
• Rullebaneinntrengning (RI)
• Rullebaneutforkjøring (RE)
• Tap av kontroll i lufta (LOC-I)
• Konflikt med terreng (CFIT, CTOL og LALT)
  
  

Det er ulykker i forbindelse med de to siste kategoriene som historisk har ført til flest omkomne i norsk luftfart. I løpet av de siste ti årene (2014–2023) har det skjedd 26 fatale ulykker i norsk luftfart. 19 av ulykkene var enten tap av kontroll eller konflikt med terreng. Av de totalt 55 omkomne i norsk luftfart for samme periode omkom ti mennesker i konflikt med terreng-ulykker, mens 27 omkom i tap av kontroll-ulykker. Figuren under illustrerer hvor stor andel disse to ulykkestypene utgjør av alle omkomne og alle fatale ulykker i perioden.

Fatale ulykker i norsk luftfart 2014–2023.

Selv om de tre øvrige kategoriene ikke har ført til et stort antall fatale ulykker er de likevel viktig å følge med på da potensialet for store menneskelige og materielle tap er til stede.

Konflikt i lufta (MAC: Airprox/(near) midair collisions)

Kategorien konflikt i lufta er forløpere til kollisjon mellom to (eller flere) luftfartøy (inkl. droner) i lufta. Det vil si at to luftfartøy har fløyet nærmere hverandre enn de skulle. Dette inkluderer tilfeller av luftromsinntrengning (Airspace infringement), brudd på avstandskrav (Separation minima infringement) og tilfeller som involverer trafikkvarslings- og kollisjonsunngåelsessystemet (Traffic collision avoidance system, TCAS) til luftfartøyet, blant flere. Faktisk kollisjon mellom luftfartøy i lufta inngår også i gruppen konflikt i lufta. Kollisjon mellom to, eller flere, luftfartøy i lufta vil nesten utelukkende resultere i høye dødstall. Verdens tredje dødeligste luftfartsulykke var en kollisjon i lufta over Chakri Dadri i 1996 som førte til at 349 mennesker mistet livet.

Konflikt i lufta i norsk luftfart – MAC (mid-air collision).

Figuren over viser rapporterte tilfeller av konflikt i lufta de siste ti årene. I dette tidsrommet har det skjedd fire alvorlige hendelser (de er ikke visuelt synlig på figuren grunnet størrelsesforholdet mellom antallet i alvorlighetsklassene) knyttet til kategorien, den siste skjedde i 2022. Samtlige alvorlige hendelser er knyttet til tap av separasjon mellom to luftfartøy. Kun én av de fire alvorlige hendelsene skjedde i norsk luftrom, da et skolefly og et privatfly kom for nærme hverandre i 2014. Etter koronapandemien har antall rapporterte tilfeller med konflikt i lufta stabilisert seg på et lavere nivå enn før pandemien.

Rullebaneinntrengning (RI: Runway Incursion)

Rullebaneinntrengning er tilstedeværelsen av et luftfartøy, et kjøretøy eller en person som ikke skal være der på en aktiv rullebane eller dens beskyttende områder. Dette skjer enten fordi noen har entret rullebanen uten gyldig klarering, eller fordi lufttrafikktjenesten feilaktig har klarert noen til å entre rullebanen. Rullebaneinntrenging er en direkte forløper til kollisjon på rullebanen. Figuren under viser antall registrerte rullebaneinntrengninger innen norsk luftfart fordelt etter alvorlighetsgrad de ti siste årene.

Rullebaneinntrengninger i norsk luftfart fordelt etter alvorlighetsgrad – RI (runway incursion). A = Alvorlig hendelse, kollisjon fant nesten sted. B = Konfliktsituasjon, marginene var middels. C = Konfliktsituasjon mellom et fly og en annen part, med god tid og avstand. D = Laveste alvorlighet, bare én part involvert.

Rullebaneinntrengninger resulterer som regel ikke i en ulykke. De siste seks årene har det på verdensbasis skjedd seks ulykker som følge av rullebaneinntrengning, men ingen av disse skjedde i 2023. I den nasjonale databasen over luftfartsulykker og -hendelser som strekker seg tilbake til år 2000 har vi ikke registrert noen ulykker som følge av rullebaneinntrengning. Det er imidlertid registrert én alvorlig hendelse i kategorien rullebaneinntrengning. Den alvorlige hendelsen skjedde ikke i Norge, men i Frankrike med en norsk AOC-holder for nærmere ti år siden. Utviklingen i Norge er at antall alvorlige tilfeller med rullebaneinntrengning (alvorlighetsgrad A eller B) går ned.  

Rullebaneinntrengninger er likevel viktig å følge med på da en ulykke som følge av rullebaneinntrengning har potensial til å resultere i flere omkomne og store materielle skader. Rullebaneinntrengning kan i tillegg være resultat av flere komplekse forløpere. I desember 2023 ble Global Action Plan for the Prevention of Runway Incursions (GAPPRI) publisert. Planen er et resultat av et arbeid ledet av ICAO som har involvert mer enn 200 luftfartseksperter fra 80 ulike organisasjoner. GAPRI er en veiledning for luftfartsaktører og myndigheter for å bedre kunne håndtere økende trafikk og adressere risikoer på en mer proaktiv måte. I analysen som førte til anbefalingene i GAPRI ble det blant annet avdekket at et betydelig antall tilfeller med rullebaneinntrengning involverer bruk av ulike radiofrekvenser eller forskjellige språk for kommunikasjon med lufttrafikktjenesten og kjøretøy som opererer på lufthavnen. Dette har innvirkning på situasjonsforståelsen (situational awareness) til de involverte partene.

Som en del av det nasjonale flysikkerhetsprogrammet har Luftfartstilsynet og Avinor tatt initiativ til et program for å redusere antall situasjoner som bidrar til eller kan bli klassifisert som rullebaneinntrengning. Programmet har startet sitt arbeid som også vil pågå utover i 2024, og skal omfatte alle relevante aktører.

Rullebaneutforkjøring (RE: Runway Excursion)

En rullebaneutforkjøring skjer når et luftfartøy kjører ut av rullebanen under avgang eller landing. Utforkjøringen kan være villet eller utilsiktet. Rullebaneutforkjøringer har lenge vært den ledende årsaken til luftfartsulykker på verdensbasis, men er nå forbigått av turbulensulykker. Ulykker i forbindelse med rullebaneutforkjøring er sjeldent fatale, men fører til materielle skader på luftfartøyet.

Siden år 2000 har det i norsk luftfart skjedd fire ulykker med rullebaneutforkjøring som har ført til alvorlige eller fatale skader på mennesker. Luftfartstilsynet mottar vanligvis rapport om minst én ulykke i året som følge av rullebaneutforkjøringer. 2023 var første året siden 2014 at det ikke skjedde noen ulykker i norsk luftfart innen kategorien.

Rullebaneutforkjøringer i norsk luftfart – RE (runway excursion).

I følge Aviation Safety Network skjedde det internasjonalt fem ulykker som følge av rullebaneutforkjøringer i 2023, én av disse resulterte i omkomne. Gjennomsnittlig antall ulykker i hele verden som følge av rullebaneinntrengning i perioden 2018–2022 er 18, dermed er resultatet for 2023 er en betraktelig reduksjon i forekomst. Historisk er det ustabile innflygninger og avbrutt landing med ny innflyging som er de vanligste årsakene til rullebaneutforkjøringer. Andre forløpere kan være menneskelige feilhandlinger, dårlige rullebaneforhold, krevende værforhold, mekaniske feil eller mislykket avbrutt avgang.

På samme måte som for rullebaneinntrengninger er det publisert en Global Action Plan for the Prevention of Runway Excursions (GAPPRE) som er et samarbeid mellom over 100 luftfartseksperter fra mer enn 40 ulike organisasjoner.  

Tap av kontroll i lufta (LOC-I: Loss of Control In-flight)

Tap av kontroll er tilfeller hvor fartøysjef helt eller delvis mister kontroll over et luftfartøy i lufta. Kategorien regnes som en høyrisikokategori fordi ulykker av denne typen svært ofte resulterer i omkomne. Aviation Safety Network viser til at det på verdensbasis i 2023 skjedde tre ulykker som følge av tap av kontroll i lufta. To av disse var fatale og resulterte i til sammen 73 omkomne. Den vanligste årsaken til tap av kontroll når det gjelder fly er at flyet steiler . Dette kan eksempelvis skje som en følge av ising, tap av situasjonsforståelse, utilsiktede manøvrer, motorfeil, eller ugunstig håndtering av luftfartøyet i krevende værforhold.

I norsk luftfart skjedde det i 2023 to ulykker tilknyttet kategorien. En av disse førte til omkomne og skjedde med privat motorfly. SHK er ikke ferdig med å undersøke ulykken, dermed er årsaken foreløpig ukjent. Den andre skjedde med mikrofly og resulterte kun i materielle skader på flyet. Figuren under viser antall fatale ulykker som en følge av tap av kontroll i lufta i norsk luftfart de siste ti årene, samt antall omkomne.

Fatale ulykker og omkomne som en følge av ulykker med tap av kontroll i lufta (LOC-I – loss of control in flight) i norsk luftfart.

Inkluderer vi alle tap av kontroll-ulykker i norsk luftfart har det skjedd én eller flere ulykker knyttet til tap av kontroll hvert år de siste ti årene. Merk at åtte av ulykkene de siste ti årene skjedde med droner (2014: en, 2015: fem, 2016: en og 2018: en). Droneulykker er bare rapporteringspliktig til Luftfartstilsynet dersom de medførte at noen ble alvorlig skadet eller omkom, så det kan ha skjedd flere slike ulykker. Ingen ble imidlertid skadd i forbindelse med de nevnte droneulykkene.

Tap av kontroll i lufta innen norsk luftfart (LOC-I: loss of control - in flight).

Konflikt med terreng (CFIT: Controlled Flight into or Toward Terrain, CTOL: Collision with Obstacles during Take-off, LALT: Low Altitude Operations)

Tilfelletypen konflikt med terreng dekker tilfeller med kollisjon eller forløpere til kollisjon med terreng, vann eller hinder, uten tegn til tap av kontroll over luftfartøyet. I likhet med tap av kontroll i lufta er konflikt med terreng en kategori av høy risiko på grunn av sannsynligheten for omkomne dersom det skjer en ulykke. I følge Global Accident Dashboard 2017–2023 har det globalt skjedd 19 fatale ulykker i kategorien mellom 2017 og 2023. Majoriteten av konflikt med terreng-ulykkene kan kjennetegnes med dårlige værforhold og utfordrende terreng. Mange av ulykkene involverte også ulike typer operasjonelle mangler som at flygninger som egentlig skulle foregå i visuelle meteorologiske forhold havnet i instrumentelle meteorologiske forhold, eller avvik fra flygeplanen.

Konflikt med terreng i norsk luftfart CFIT (controlled flight into, or toward, terrain), CTOL (collision with obstacle(s) during take-off or landing), LALT (low-altitude operations).

Figuren over viser tilfeller med konflikt med terreng i norsk luftfart de siste ti årene. I 2023 skjedde det tre ulykker innen kategorien i norsk luftfart, alle i forbindelse med privatflyging. Ingen av ulykkene resulterte i omkomne personer, men en av ulykkene førte til alvorlige skader på en person på bakken som fikk et modellseilfly i bakhodet.

I motsetning til kategorien konflikt i lufta der Luftfartstilsynet har registrert færre tilfeller i årene under og etter koronapandemien, har vi observert en økning i antall tilfeller med konflikt med terreng. En stor del av økningen er at Luftfartstilsynet har mottatt flere saker knyttet til trigging av flyets varslingssystemer. Det er viktig å presisere her at et større antall rapporter ikke nødvendigvis betyr økt forekomst. Luftfartstilsynet er kjent med at operatører har kjørt kampanjer for å øke rapporteringen av tilfeller relatert til konflikt med terreng. Vi vet også at mindre lufttrafikk under koronapandemien førte til flere visuelle innflygninger, der piloten hadde kontroll på flyets avstand til terrenget visuelt. Luftfartstilsynet har i tillegg fått informasjon om at det har vært kjente feil i terrengdatabasen ved enkelte flyplasser, noe som har ført til flere tilfeller der terrengvarslingssystemet har blitt utløst feilaktig.

Tilfeller relatert til varslingssystemet i luftfartøyet.

Værrelaterte utfordringer

Værrelaterte utfordringer for luftfarten fikk økt oppmerksomhet i 2023. Et eksempel på utfordrende værforhold for luftfarten er situasjonen som utspilte seg søndag 12. februar 2023 på Tromsø lufthavn, Langnes. Flere rutefly ble truffet av lyn og opplevde ising og kraftige vindkast. Ingen av enkelthendelsene fra denne dagen var så alvorlig at SHK undersøker dem individuelt. Likevel tyder hendelsene (og andre registrerte værhendelser) samlet på at været har blitt mer utfordrende for flyoperasjoner. SHK har derfor iverksatt en temaundersøkelse om hvordan klimatiske endringer påvirker luftfarten i Nord-Norge. Undersøkelsen er et samarbeid mellom sentrale aktører i luftfarten og Meteorologisk institutt.

Sammenheng mellom vær og flysikkerhet er et viktig tema i den europeiske flysikkerhetsplanen (EPAS). I volum III av EPAS kobles ugunstige konvektive værfenomener opp mot risikoområdet tap av kontroll i lufta (Aircraft Upset). I norsk luftfart har vi en eller flere ulykker knyttet til tap av kontroll hvert år, og ett av ti tilfeller med tap av kontroll resulterer i omkomne. I EPAS skiller EASA mellom klimarelatert og ikke-klimarelatert påvirkning av været på flysikkerhet. EASA forventer at klimaendringer øker frekvens og intensitet av værfenomen, eksempelvis kraftig ising, kraftig turbulens og økt antall lynnedslag. Håndtering av klimaendringers påvirkning på flysikkerheten er et strategisk mål for EASA.

Dersom vi ser vi på værrelaterte tilfeller som er rapportert inn til Luftfartstilsynet de siste ti årene kan vi ikke observere noen veldig tydelig trend. Likevel har Luftfartstilsynet gjennom et internt prosjekt observert en økning i alvorlighet i flere rapporterte tilfeller. Vi fortsetter overvåkingen og vurderer fortløpende om det bør iverksettes tiltak. Som aktør i norsk luftfart er det viktig at du rapporterer alle rapporteringspliktige værtilfeller til Luftfartstilsynet slik at vi får et godt datagrunnlag til overvåking. Som passasjer er det viktig å alltid ha på setebeltet når du sitter i setet ditt, og følge beskjeder fra besetningen for å minske risikoen for personskader som følge av turbulens.

Vær: Ising, turbulens, vindkast, torden og tap av sikt for kommersiell luftfart.

Uregjerlige passasjerer

Uregjerlig adferd om bord i et luftfartøy inkluderer aggressiv oppførsel, røyking, å være betydelig beruset eller å ikke følge angitte instruksjoner. Å ikke følge angitte instruksjoner kan for eksempel være å bruke mobiltelefonen som vanlig, etter at kabinbesetningen har bedt alle om bord om å sette på flymodus. Annen upassende adferd som eksempelvis forsøk på å bryte seg inn i cockpit eller uautoriserte forsøk på å åpne dører regnes også som uregjerlig adferd.

Luftfartstilsynet ser at antall rapporterte tilfeller med uregjerlige passasjerer per landing har økt årlig. Årsaken til økningen er sammensatt. Vi vet at rapportering øker når et tema får mye oppmerksomhet, uten at det forklarer hele økningen.

Uregjerlige passasjerer.

Det er viktig at kabinpersonell er i stand til å håndtere uregjerlige passasjerer på en trygg måte, da uregjerlige passasjerer kan utgjøre en trussel for sikkerheten til de andre passasjerene eller kabinpersonellet. Luftfartstilsynet erfarer også at uregjerlige passasjerer er et problem for arbeidsmiljøet for de ansatte om bord i flyet og for personell på bakken.

Vi deltar i en arbeidsgruppe bestående av representanter fra Luftfartstilsynet, NHO Luftfart og ulike relevante aktører (Avinor, Torp Sandefjord Lufthavn, Aviator, Menzies, WGH, SGH, Norwegian, SAS, Norse, Widerøe) som jobber med å finne løsninger på tilfeller med uregjerlige passasjerer, både om bord i luftfartøyet og på flyplassene.

I tillegg jobber Luftfartstilsynet med:

• Å fremme god opplæring av de kabinansatte
• Utvikling av regelverk i samarbeid med politimyndighetene og operatørene
• Å etablere et nordisk felles samarbeid rundt problematikken
• Internasjonalt samarbeid: Norge jobber med EASA, IATA, ICAO og andre medlemsland (særlig Nederland og Irland)
• Nasjonale sikkerhetsformidlingskampanjer. Du har kanskje sett denne: #Flymodus
  
  

GNSS-forstyrrelser

GNSS står for «Global Navigation Satelite Systems» og er en samlebetegnelse for satellittbaserte navigasjons- og posisjoneringssystemer med global dekning. Forstyrrelser av GNSS-signaler kan oppstå på grunn av naturfenomener, men også på grunn av villede eller utilsiktede handlinger. Forstyrrelsene kan opptre i form av «jamming», som blokkerer signalene, eller «spoofing». Spoofing krever mer avansert utstyr og gir falske posisjonssignaler. Luftfartstilsynet erfarer en økning i forekomsten av GNSS-forstyrrelser, samt en høyere oppmerksomhet på fenomenet. Økningen kan knyttes til Russlands krigføring mot Ukraina som startet 24. februar 2022.

GNSS-forstyrrelsene i Norge skjer nesten utelukkende i Finnmark. Tilfellene i utlandet skjer for det meste under ruter mot Asia. Luftfartstilsynet blir varslet om GNSS-forstyrrelser både gjennom rapportering av ulykker og hendelser og gjennom beredskapsvaktfunksjonen. Det er gjennom sistnevnte funksjon at vi er i stand til å iverksette umiddelbare tiltak. Vi kan ikke si sikkert om alle tilfeller som blir meldt om til vår beredskapsvakt kommer inn som en rapport senere. Luftfartstilsynet har grunn til å tro at det er en del underrapportering av GNSS-forstyrrelser i henhold til rapporteringsforordningen.

Rapporterte tilfeller med GNSS-forstyrrelser i norsk luftfart.

Figuren over viser tilfellene Luftfartstilsynet har blitt varslet om i henhold til rapporteringsforordningen, altså ikke inkludert varslene gjennom beredskapsvaktfunksjonen. Som figuren viser, har antall tilfeller med GNSS-forstyrrelser økt betraktelig i både 2022 og 2023 i forhold til tidligere år. Ingen av tilfellene med GNSS-forstyrrelser er klassifisert som alvorlig hendelse eller ulykke. Det er imidlertid etablert en større bevissthet om at det ikke bare er navigasjonssystemet i luftfartøyet som påvirkes av GNSS-forstyrrelser. For eksempel kan luftfartøyets terrengvarslingssystem bli feilaktig trigget av slike forstyrrelser. Gjentatte feilvarsler er uheldig og kan bidra til å svekke pilotenes situasjonsforståelse.

Nasjonal kommunikasjonsmyndighet (Nkom) har etablert et samordningsforum for GNSS-forstyrrelser der intensjonen er varsling og rapportering til alle relevante operatører som benytter GNSS. Luftfartstilsynet deltar i samordningsforumet.

Fatigue

Fatigue defineres som en fysiologisk tilstand av redusert mental eller fysisk yteevne som resultat av søvnmangel, forlenget våkenhet, døgnrytme eller arbeidsmengde som kan redusere et besetningsmedlems årvåkenhet eller evne til å sikkert operere et luftfartøy, eller til å gjennomføre sikkerhetsrelaterte oppgaver. Fatigue vil opptre i ulik grad i alle ledd av kjeden som bidrar til flysikkerhet – hos bakkepersonell, flygeledere som kontrollerer trafikk, flyteknikere og hos besetningsmedlemmer som gjennomfører flyoperasjonen. Fatigue er i stor grad avhengig av arbeidstid, herunder organisering av den, og arbeidsbelastning. Temaet påvirker både personellets arbeidssituasjon og velferd, og det er ofte vanskelig å vurdere den direkte påvirkningen på flysikkerhet.

Piloter fremhever ofte at arbeidsbelastningen er så stor at tretthet eller fatigue anses som en mulig risiko for flysikkerhet. Historisk er det flere storulykker hvor fatigue er identifisert som medvirkende årsak, eksempelvis Colgan Air Flight 3407 i 2009 som førte til innstramminger i flygetidsbestemmelsene i USA. Eksperter på fatigue regner med at over 10 % av alle flyulykker har fatigue som medvirkende faktor, tilsvarende ca. én flyulykke årlig. EASA peker på at fatigue fortsatt vil være en betydelig risiko som følge av den krevende økonomiske situasjonen flere flyselskaper opplever i kjølvannet av koronapandemien.

Fatigue som kabin- og flygerbesetning opplever i forbindelse med en flygning ble rapporteringspliktig til Luftfartstilsynet i 2016, da EUs rapporteringsforordning (forordning (EU) 376/2014) ble gjeldende i norsk rett. Figuren under viser utviklingen i antall fatigue-tilfeller rapportert til Luftfartstilsynet per landing med norske rutefly de siste fem årene.

Tilfeller med fatigue blant besetningen i rutefly per 100 000 landinger.

Etter en periode med et lavere antall fatigue-rapporter under koronapandemien har antall rapporterte tilfeller av fatigue økt fra 2021 og utover. Nå er rapportering av fatigue på et høyere nivå enn før pandemien. Nivået i 2023 er nesten like høyt som for «toppåret» 2018 der vi så om lag 700 rapportere tilfeller av fatigue per 100 000 landinger, i 2023 er antall rapporterte tilfeller med fatigue per 100 000 landinger på om lag 660.  

Når Luftfartstilsynet mottar rapporter om opplevd fatigue kommer de nesten utelukkende fra flyge- og kabinbesetning i rutefly. EASA har økt oppmerksomhet på fatigue også innenfor andre yrkesgrupper i luftfarten, og påpeker at fatigue er knyttet til ulike risikoområder avhengig av yrkesgruppe. For flygere er fatigue primært knyttet til risikoområde tap av kontroll i lufta, mens for flygeledere er fatigue primært knyttet til konflikt i lufta. Luftfartstilsynet ønsker å oppfordre alle i luftfartsbransjen til å rapportere om fatigue da vi mistenker at det kan være underrapportering, særlig fra andre sektorer enn ruteflyging. 

Statens havarikommisjon og sikkerhetstilrådinger

Statens havarikommisjon (SHK) er norsk undersøkelsesmyndighet etter Annex 13 og forordning (EU) 996/2010 og skal (bl.a.) undersøke alle ulykker og alvorlige hendelser som skjer med sivil luftfart i Norge. SHK kan også undersøke andre luftfartshendelser dersom de forventer at undersøkelsen vil bidra til å bedre den generelle flysikkerheten og forebygge ulykker. Formålet med SHKs undersøkelser er å klarlegge hendelsesforløp og årsaksforhold samt å utrede forhold som antas å ha betydning for å forebygge luftfartsulykker. SHK skal ikke ta stilling til sivilrettslig eller strafferettslig skyld og ansvar. SHKs undersøkelser skjer uavhengig av annen etterforskning eller undersøkelse som helt eller delvis har som formål å fordele skyld og ansvar.

Alle SHKs undersøkelser dokumenteres i en offentlig rapport som publiseres på havarikommisjonens nettside. Rapporten kan inneholde sikkerhetstilrådinger rettet til ansvarlige myndigheter og andre aktører. Sikkerhetstilrådingene peker på problemområdet uten å gi konkrete løsningsforslag. Luftfartstilsynet skal vurdere rapportene som SHK avgir for å identifisere og iverksette tiltak som kan bedre flysikkerheten (jf. luftfartslovens § 12-6), og er (jf. Luftfartstilsynets instruks) ansvarlig for å følge opp sikkerhetstilrådinger fra SHK.

Avhengig av hvem sikkerhetstilrådingene er rettet mot, har Luftfartstilsynet større eller mindre mulighet til å gjøre noe med tilrådingene i praksis:

• Norske tjenesteytere: Luftfartstilsynet har tilsynsansvar og kan følge aktivt opp sikkerhetstilrådingen.
• Luftfartstilsynet: Sikkerhetstilrådingene vil bli vurdert og fulgt opp som et ledd i Luftfartstilsynets kontinuerlige forbedringsarbeid.
• Andre norske myndigheter, organer og organisasjoner: Luftfartstilsynet kan i dialog med Samferdselsdepartementet bistå og bidra ved oppfølgingen av sikkerhetstilrådingen.
• Utenlandske organisasjoner og tjenesteytere: Luftfartstilsynet kan i særskilte tilfeller påvirke relevant (luftfarts-)myndighet til å følge opp sikkerhetstilrådingen.
  
  

Luftfartstilsynet lukker tilrådningene, dvs. avslutter sin oppfølging, etter aksept fra Samferdselsdepartementet.

Oversikt over sikkerhetstilrådinger

Tabellen under viser Luftfartstilsynets oversikt over antall avgitte, lukkede og åpne sikkerhetstilrådinger fra og med utgangen av 2013 til og med utgangen av 2023. Som det framgår av tabellen, var det ved utgangen av 2023 totalt 22 åpne sikkerhetstilrådinger. I løpet av 2023 lukket Luftfartstilsynet én sikkerhetstilråding, den var rettet til Statens vegvesen.

Årstall	2013	2014	2015	2016	2017	2018	2019	2020	2021	2022	2023
Avgitte tilrådninger	11	1	11	2	1	17	3	14	8	12	6
Lukkede tilrådninger	12	4	0	7	3	4	1	0	5	43	1
Åpne tilrådninger	15	12	23	18	16	29	31	45	48	17	22

SHK utstedte seks sikkerhetstilrådinger i 2023. Tre av disse ble fremmet etter den alvorlige hendelsen under innflyging til Bergen lufthavn, Flesland 20. januar 2020 med en DHC-8-300.  En av disse tilrådingene er rettet til EASA, en til Luftfartstilsynet og en til Transport Canada. En sikkerhetstilråding ble fremmet til EASA etter en fatal luftfartsulykke åtte km vest-nordvest for Larvik 23. november med en Diamond DA 42. SHK fremmet en sikkerhetstilråding til Luftfartstilsynet etter en alvorlig luftfartshendelse under innflyging til Stavanger lufthavn 25. september 2020 med en Sikorsky S-92 A. SHK fremmet også en sikkerhetstilråding etter en fatal luftfartsulykke i Verdal 1. november 2022 med en Airbus Helicopters AS 350 B3.

I tabellen under er de åpne sikkerhetstilrådingene ved utgangen av henholdsvis 2022 og 2023 fordelt etter hvilken enhet i Luftfartstilsynet som er ansvarlig for oppfølgingen. Ansvarlig enhet antyder hvilket fagområde som er hovedtema for tilrådingene.

Fagseksjon	2022	2023
Flyplass- og flysikringsseksjonen	6	4
Luftdyktighetsseksjonen		1
Flyoperativ seksjon	11	13
Seksjon for menneskelig ytelse og utdanning		1
Luftfartstilsynet totalt	17	19

For 2023 er syv av tilrådningene rettet til Luftfartstilsynet, seks til EASA, en til ICAO, en til Transport Canada, en til Helitrans, en til alle norske flyplassorganisasjoner, en til Avinor AS og en til Samferdselsdepartementet.